فرم درخواست داده از برنامه سلامت سالمندی بوشهر
لطفا به منظور ارسال درخواست داده از برنامه سلامت سالمندی بوشهر، فرم زیر را تکمیل نمایید.
اطلاعات فردی
لطفا اطلاعات فردی مجری پروژه وارد شود.
وابستگی سازمانی
*
نوع وابستگی سازمانی
*
دانشجو
هیئت علمی
محقق غیر هیئت علمی
مقطع تحصیلی
*
کارشناسی ارشد
دکتری تخصصی (PhD)
پزشکی عمومی
دستیاری
سایر
مرتبه علمی
*
نوع درخواست همکاری
لطفا اطلاعات مربوط به پروژه تحقیقاتی خود را وارد کنید.
نوع طرح پژوهشی
*
پایان‌نامه
غیر پایان‌نامه
مقطع تحصیلی
*
کارشناسی ارشد
دکتری تخصصی (PhD)
پزشکی عمومی
دستیاری
سایر
عنوان طرح تحقیقاتی
*
وضعیت طرح
*
مصوب
در حال تصویب
سایر همکاران
لطفا نام و نام خانوادگی سایر همکاران طرح را وارد کنید.
داده‌های درخواستی
لطفا داده‌های مورد نیاز خود را برای اجرای این طرح انتخاب کنید.
Phase I
نام
*
نام خانوادگی
*
Demographic
Personal information (name, nickname, surname)
National identification number
Age and sex
Marital status
Contact information
Socioeconomic
Employment status
Education level
Insurance
Family income
Family assets
Residence status
Socio-demographic Data
Personal information
National identification number
Age and sex
Marital status
Contact information
Lifestyle factors
Smoking (current and history)
Alcohol consumption
Drug abuse
Physical activity
Nutritional assessment
General Health & Medical history
Quality of life
Medical history
Musculoskeletal status (current and history)
Women’s Health
Mental & Functional Health
Cognitive Function
Depression
Functional assessment
Activities of Daily Living
Cardiovascular risk factors and medical history
Smoking status and history
Physical activity
Menstrual and menopause history
Blood pressure history
Diabetes history
Lipid profile history
Ischemia and myocardial infarction history
Weakness, impaired sensation and stroke history
Rose and claudication history
Heart failure history
Drug history
Administered by physician
Over the counter drugs
Supplements
Medication use
Administered by physician
Over the counter drugs
Supplements
Anthropometric measures
Height and weight
Waist circumference
Hip circumference
Neck circumference
Upper arm circumference
Forearm circumference
Mid-thigh circumference
Calf circumference
Performance-based tests
Short Physical Performance Battery (SPPB)
Walking 4.57 meters at usual gait speed
Muscle strength
Grip strength
Body composition measurements
Fat mass
Muscle mass
Bone mineral density
Physical examination
Arterial blood pressure
Weight in kg
Height in cm
Waist circumference in cm
Hip circumference in cm
Laboratory tests
CBC
Fasting blood sugar
Lipid profile (total cholesterol, LDL-C, HDL-C, triglyceride)
Procedures
Electrocardiography
Echocardiography
Phase II
پست الکترونیک
*
شماره تماس
*
091234567890
Payment options
ارسال درخواست
